Dipersembahkan oleh alat fisioterapi
Gangguan Bentuk Tulang Punggung
Sumber: Indonesian Children
Scoliosis adalah suatu kelainan yang menyebabkan suatu lekukan yang abnormal dari spine (tulang belakang). Spine mempunyai lekukan-lekukan yang normal ketika dilihat dari samping, namun ia harus nampak lurus ketika dilihat dari depan.
Kyphosis adalah suatu lekukan yang dilihat dari sisi dimana spine bengkok kedepan (maju). Lordosis adalah suatu lekukan yang dilihat dari sisi dimana spine bengkok kebelakang. Orang-orang dengan scoliosis mengembangkan lekukan-lekukan tambahan ke setiap sisi, dan tulang-tulang dari spine melingkar pada masing-masing seperti sebuah pencabut sumbat botol (corkscrew).
Scoliosis adalah kira-kira dua kali lebih umum pada anak-anak perempuan daripada anak-anak lelaki. Ia dapat dilihat pada semua umur, namun ia adalah lebih umum pada mereka yang lebih dari 10 tahun umurnya. Scoliosis adalah turunan atau warisan dimana orang-orang dengan scoliosis adalah lebih mungkin mempunyai anak-anak dengan scoliosis; bagaimanapun, tidak ada korelasi antara keparahan dari lekukan dari satu generasi ke generasi berikutnya.
PENDAHULUAN
Skoliosis berasal dari kata Yunani yang berarti lengkungan, mengandung arti kondisi patologik.Vertebra servikal,torakal, dan lumbal membentuk kolumna vertikal dengan pusat vertebra berada pada garis tengah. Skoliosis adalah deformitas tulang belakang yang menggambarkan deviasi vertebra kearah lateral dan rotasional. Bentuk skoliosis yang paling sering dijumpai adalah deformitas tripanal dengan komponen lateral,anterior posterior dan rotasional.
Skoliosis dapat dibagi atas dua yaitu skoliosis struktural dan non struktural (postural). Pada skoliosis postural, deformitas bersifat sekunder atau sebagai kompensasi terhadap beberapa keadaan diluar tulang belakang, misalnya dengan kaki yang pendek, atau kemiringan pelvis akibat kontraktur pinggul, bila pasien duduk atau dalam keadaan fleksi maka kurva tersebut menghilang. Pada skoliosis struktural terapat deformitas yang tidak dapat diperbaiki pada segmen tulang belakang yang terkena. Komponen penting dari deformitas itu adalah rotasi vertebra; processus spinosus memutar kearah konkavitas kurva.
Skoliosis structural dapat dibagi menjadi tiga kategori utama : kongenital, neuromuskular, dan skoliosis idiopatik.
INSIDEN
Sekitar 80% skoliosis adalah idiopatik, Skoliosis idiopatik dengan kurva lebih dari 10 derajat dilaporkan dengan prevalensi 0,5-3 per 100 anak dan remaja. Prevalensi dilaporkan pada kurva lebih dari 30 derajat yaitu 1,5-3 per 1000 penduduk. Insiden yang terjadi pada skoliosis idiopatik infantil bervariasi, namun dilaporkan paling banyak dijumpai di Eropa daripada Amerika Utara, dan lebih banyak laki-laki dari pada perempuan.
Penyebab Scoliosis
Pada kebanyakan kasus-kasus, penyebab dari scoliosis tidak diketahui (idiopathic). Tipe dari scoliosis ini digambarkan berdasarkan pada umur ketika scoliosis berkembang. Jika orang itu kurang dari 3 tahun umurnya, ia disebut infantile idiopathic scoliosis. Scoliosis yang berkembang antara umur 3 dan 10 tahun disebut juvenile idiopathic scoliosis, dan orang-orang yang diatas 10 tahun umurnya mempunyai adolescent idiopathic scoliosis.
Ada tiga tipe-tipe utama lain dari scoliosis:
Functional: Pada tipe scoliosis ini, spine adalah normal, namun suatu lekukan abnormal berkembang karena suatu persoalan ditempat lain didalam tubuh. Ini dapat disebabkan oleh satu kaki adalah lebih pendek daripada yang lainnya atau oleh kekejangan-kekejangan di punggung.
Neuromuscular: Pada tipe scoliosis ini, ada suatu persoalan ketika tulang-tulang dari spine terbentuk. Baik tulang-tulang dari spine gagal untuk membentuk sepenuhnya, atau mereka gagal untuk berpisah satu dari lainnya. Tipe scoliosis ini berkembang pada orang-orang dengan kelainn-kelainan lain termasuk kerusakan-kerusakan kelahiran, penyakit otot (muscular dystrophy), cerebral palsy, atau penyakit Marfan. Jika lekukan hadir waktu dilahirkan, ia disebut congenital. Tipe scoliosis ini seringkali adalah jauh lebih parah dan memerlukan perawatan yang lebih agresif daripada bentuk-bentuk lain dari scoliosis.
Degenerative: Tidak seperti bentuk-bentuk lain dari scoliosis yang ditemukan pada anak-anak dan remaja-remaja, degenerative scoliosis terjadi pada dewasa-dewasa yang lebih tua. Ia disebabkan oleh perubahan-perubahan pada spine yang disebabkan oleh arthritis. Pelemahan dari ligamen-ligamen dan jaringan-jaringan lunak lain yang normal dari spine digabungkan dengan spur-spur tulang yang abnormal dapat menjurus pada suatu lekukan dari spine yang abnormal.
Lain-Lain: Ada penyebab-penyebab potensial lain dari scoliosis, termasuk tumor-tumor spine seperti osteoid osteoma. Ini adalah tumor jinak yang dapat terjadi pada spine dan menyebabkan nyeri/sakit. Nyeri menyebabkan orang-orang untuk bersandar pada sisi yang berlawanan untuk mengurangi jumlah dari tekanan yang diterapkan pada tumor. Ini dapat menjurus pada suatu kelainan bentuk spine.
Gejala-Gejala Scoliosis
Gejala-gejala yang paling umum dari scoliosis adalah suatu lekukan yang tidak normal dari spine. Seringkali ini adalah suatu perubahan yang ringan dan mungkin pertama kali diperhatikan oleh seorang teman atau anggota keluarga. Ia dapat juga ditemukan pada suatu pengujian penyaringan sekolah yang rutin untuk scoliosis. Mereka yang terpengaruh mungkin mencatat bahwa pakaian-pakaian mereka tidak cocok seperti yang mereka lakukan sebelumnya atau bahwa celana-celana panjang adalah lebih panjang pada satu sisi daripada yang lainnya.
Scoliosis mungkin menyebabkan kepala nampaknya bergeser dari tengah atau satu pinggul atau pundak lebih tinggi daripada sisi berlawanannya. Jika scoliosis adalah lebih parah, ia dapat membuatnya lebih sulit untuk jantung dan paru-paru untuk bekerja dengan baik. Ini dapat menyebabkan sesak napas dan nyeri dada.
Pada kebanyakan kasus-kasus, scoliosis adalah tidak menyakitkan, namun ada tipe-tipe tertentu dari scoliosis yang dapat menyebabkan sakit punggung. Sebagai tambahan, ada penyebab-penyebab lain dari sakit punggung, yang dokter anda juga akan ingin mencarinya.
ETIOLOGI
Walaupun penyebab skoliosis idiopatik tidak diketahui, namun ada beberapa perbedaan teori yang menunjukkan penyebabnya seperti faktor genetik, hormonal, abnormalitas pertumbuhan, gangguan biomekanik dan neuromuskular tulang, otot dan jaringan fibrosa.
- Faktor genetik
Dilaporkan bahwa faktor genetik mempunyai komponen pada perkembangan scoliosis, terjadi peningkatan insiden pada keluarga pasien dengan scoliosis idiopatik dibandingkan dengan pasien yang tidak mempunyai riwayat penyakit scoliosis.
- Faktor hormonal.
Defisiensi melatonin diajukan sebgai penyebab scoliosis. Sekresi melatonin pada malam hari menyebabkan penurunan progresivitas scoliosis dibandingkan dengan pasien tanpa progresivitas. Hormon pertumbuhan juga diduga mempunyai peranan pada perkembangan skoliosis. Kecepatan progresivitas skoliosis pada umumnya dilaporkan pada pasien dengan growth hormone.
- Perkembangan Spinal dan Teori Biomekanik
Abnormalitas dari mekanisme pertumbuhan spinal juga menunjukkan penyebab dari perkembangan dan progresivitas skoliosis, dimana dihubungkan dengan waktu kecepatan pertumbuhan pada remaja.
- Abnormalitas Jaringan.
Beberapa teori diajukan sebagai komponen struktural pada komponen tulang belakang (otot, tulang, ligamentum dan atau discus) sebagai penyebab skoliosis. Beberapa teori didasari atas observasi pada kondisi seperti syndrome Marfan (gangguan fibrillin), duchenne muscular dystrophy (gangguan otot) dan displasia fibrosa pada tulang.
ANATOMI TULANG BELAKANG
Pada umumnya vertebra terdiri dari corpus, arcus processus spinosus dan processus transversus. Ditengah setiap vertebra terdapat lubang yang disebut foramen vertebrae, yang berada diantara corpus dan arcus vertebrae. Foramen vertebrae dari ruas-ruas tulang belakang bersama-sama membentuk suatu saluran yang disebut kanalis vertebralis yang berisikan medulla spinalis. Diantara corpus vertebrae yang lain terdapat discus intervertebralis.
Ruas-ruas tulang belakang tersusun menjadi columna vertebralis yang terdiri atas
• Vertebra cervikalis, terdiri atas 7 ruas
• Vertebra torakalis, terdiri atas 12 ruas
• Vertebra lumbalis, terdiri atas 5 ruas
• Vertebra sacralis, terdiri atas 5 ruas dan membentuk os sacrum
• Vertebra coccygeus, terdiri atas 5 ruas dan membentuk os coccygeus
Bentuk kolumna vertebralis tidak lurus, di beberapa tempat membentuk beberapa lengkungan, yaitu :
• Lordosis cervikalis, melengkung ke anterior didaerah cervical
• Kyphosis torakalis, melengkung ke dorsal didaerah torakal
• Lordosis lumbalis, melengkung ke anterior daerah lumbal
• Kyphosis sacralis, melengkung kedaerah sacral
Diagnosis
Jika anda berpikir anda mempunyai scoliosis, anda dapat mengunjungi dokter anda untuk suatu pengujian. Dokter akan bertanya pertanyaan-pertanyaan, termasuk apakah ada suatu sejarah scoliosis keluarga, atau apakah anda mempunyai nyeri apa saja, kelemahan, atau persoalan-persoalan medis lain.
Pengujian fisik melibatkan melihat pada lekukan spine dari sisi-sisi, depan, dan belakang. Orang itu akan diminta untuk membuka baju dari pinggang keatas untuk melihat lebih baik segala lekukan-lekukan yang abnormal. Orang itu akan kemudian membungkuk kedepan mencoba untuk menyentuh jari-jari kaki mereka. Dokter akan juga melihat pada simetris dari tubuh untuk melihat apakah pinggul-pinggul dan pundak-pundak berada pada tinggi yang sama. Perubahan-perubahan kulit apa saja akan juga diidentifikasi yang dapat menyarankan scoliosis yang disebabkan oleh suatu kerusakan kelahiran.
Pertumbuhan yang lebih yang seseorang mendapatkan tersisa meningkatkan kesempatan-kesempatan dari scoliosis menjadi lebih buruk. Sebagai akibatnya, dokter mungkin mengukur tinggi dan berat dari seseorang untuk perbadingan dengan kunjungan-kunjungan masa depan. Petunjuk-petunjuk lain pada jumlah pertumbuhan yang tersisa adalah tanda-tanda dari pubertas (masa remaja) seperti kehadiran dari payudara-payudara atau rambut kemaluan (pubic hair) dan apakah periode-periode menstrual telah mulai pada anak-anak perempuan.
Jika dokter percaya anda mempunyai scoliosis, anda dapat diminta untuk kembali untuk suatu pengujian tambahan dalam beberapa bulan untuk melihat apakah ada suatu perubahan, atau dokter mungkin mendapatkan X-rays daripunggung anda. Jika X-rays didapat, dokter dapat membuat pengukuran-pengukuran dari mereka untuk menentukan berapa besar dari lekukan yang hadir. Ini dapat membantu memutuskan perawatan apa, jika ada, yangperlu. Pengukuran-pengukuran dari kunjungan-kunjungan masa depan dapat dibandingkan untuk melihat apakah lekukan menjadi lebih buruk.
Riwayat Penyakit
Perlu ditanyakan riwayat keluarga akan skoliosis atau suatu catatan mengenai beberapa kelainan selama kehamilan atau persalinan, kejadian penting dalam perkembangan harus dicatat. Pada kurva yang lebih besar kadang-kadang disertai dengan keluhan nyeri dan sesak.
Gambaran Klinis
Gambaran yang terlihat pada skoliosis adalah manifestasi dari tiga deformitas, gambaran tersebut diakibatkan oleh kombinasi deviasi lateral korpus vertebra dan dinding dada. Bila terjadi deviasi lateral vertebra, vertebra berotasi disekeliling sumbunya yang panjang. Lengkungan yang cembung kekanan memperlihatkan berbagai derajat rotasi, yang menyebabkan penonjolan iga (rib hump).
Jika pasien dilihat dari belakang dapat memperlihatkan deviasi lateral processus spinosus dari garis tengah. Pada kurva thorakal, tampak punggung yang miring, rib hump dan asimetri skapula. Pada kurva lumbal tampak penonjolan asimetris salah satu pinggul.
Setelah pasien dilihat dari belang dalam posisi berdiri tegak, dilakukan tes fleksi ke depan yang disebut Forward Bend Test. Pada posisi fleksi kedepan, deformitas rotasi dapat diamati paling mudah, dan penonjolan iga atau penonjolan paralumbal dapat dideteksi. Lengkung minor sering mudah dideteksi dengan komponen rotasinya. Pada umumnya, jika deviasi lateral vertebra meningkat, begitu juga deformitas rotasinya, tetapi hubungan ini tidak linear dan banyak lengkung minor memperlihatkan rotasi yang nyata sedangkan beberapa deformitas skoliotik sedang dan berat hanya memperlihatkan unsur rotasional yang lebih ringan.
Skoliometer
Skoliometer adalah sebuah alat untuk mengukur sudut kurvaturai. Cara pengukuran dengan skoliometer dilakukan pada pasien dengan posisi membungkuk, kemudian atur posisi pasien karena posisi ini akan berubah-ubah tergantung pada lokasi kurvatura, sebagai contoh kurva dibawah vertebra lumbal akan membutuhkan posisi membungkuk lebih jauh dibanding kurva pada thorakal. Kemudian letakkan skoliometer pada apeks kurva, biarkan skoliometer tanpa ditekan, kemudian baca angka derajat kurva.
Pada screening, pengukuran ini signifikan apabila hasil yang diperoleh lebih besar dari 5 derajat, hal ini biasanya menunjukkan derajat kurvatura > 200 pada pengukuran cobb’s angle pada radiologi sehingga memerlukan evaluasi yang lanjut12,13
- Pemeriksaan Radiologis
1. X-Ray Proyeksi
Foto polos : Harus diambil dengan posterior dan lateral penuh terhadap tulang belakang dan krista iliaka dengan posisi tegak, untuk menilai derajat kurva dengan metode Cobb dan menilai maturitas skeletal dengan metode Risser. Kurva structural akan memperlihatkan rotasi vertebra ; pada proyeksi posterior-anterior, vertebra yang mengarah ke puncak prosessus spinosus menyimpang kegaris tengah; ujung atas dan bawah kurva diidentifikasi sewaktu tingkat simetri vertebra diperoleh kembali.
Cobb Angle diukur dengan menggambar garis tegak lurus dari batas superior dari vertebra paling atas pada lengkungan dan garis tegak lurus dari akhir inferior vertebra paling bawah. Perpotongan kedua garis ini membentuk suatu sudut yang diukur.
Maturitas kerangka dinilai dengan beberapa cara, hal ini penting karena kurva sering bertambah selama periode pertumbuhan dan pematangan kerangka yang cepat. Apofisis iliaka mulai mengalami penulangan segera setelah pubertas; ossifikasi meluas kemedial dan jika penulangan krista iliaka selesai, pertambahan skoliosis hanya minimal. Menentukan maturitas skeletal melalui tanda Risser, dimana ossifikasi pada apofisis iliaka dimulai dari Spina iliaka anterior superior (SIAS) ke posteriormedial. Tepi iliaka dibagi kedalam 4 kuadran dan ditentukan kedalam grade 0 sampai 5.
Derajat Risser adalah sebagai berikut : Grade 0 menandakan tidak ada ossifikasi, grade 1 menandakan penulangan mencapai 25%, grade 2 mencapai 26-50%, grade 3 mencapai 51-75%, grade 4 mencapai 76% dan grade 5 menunjukkan fusi tulang yang komplit.
Skoliosis Idiopatik
Lembaga Penelitian Skoliosis (The Scoliosis Research Society) merekomendasikan bahwa Skoliosis Idiopatik digolongkan berdasarkan umur pasien pada saat diagnosis ditegakkan.
1. Skoliosis Idiopatik Infantil
Kelengkungan vertebra berkembang saat lahir sampai usia 3 tahun. James, pertama kali menggunakan istilah skoliosis idiopatik infantil, mencatat bahwa kurva terjadi sebelum umur 3 tahun, dimana lebih sering terjadi pada laki-laki daripada perempuan dan sebagian besar torakal melengkung kiri.
Dua tipe kurva dilaporkan pada skoliosis infantil yaitu resolving type (85%) dan progressive type (15%). Perkembangan metode Mehta dilakukan untuk membedakan kedua tipe kurva tersebut, dengan cara pengukuran pada posisi AP radiologi. Pertama, dengan menggambar sebuah garis perpendikular ke end-plate pada apeks vertebra. Kedua menarik garis yang memotong caput dan collum pada costa, sudut yang dibentuk pada perpotongan kedua garis tersebut disebut RVA (Rib-Vertebra Angle). Kurva dengan RVAD > 200 dapat menunjukkan progresivitas. .
Penatalaksanaan :
Penatalaksanaan yang utama pada scoliosis infantile adalah non bedah, untuk pasien dengan resolving type yaitu dilakukan pemeriksaan fisis dan radiologi tiap 3-6 bulan, untuk progressive type maka penggunaan gips atau brace merupakan pilihan. Pada anak-anak yang masih muda, pemberian gips secara bertahap dengan anestesi umum sampai cukup besar untuk ortoshis. Interval antara penggunaan gips ditentukan dengan pertumbuhan rata-rata anak tapi biasanya penggantian gips dibutuhkan selama 2-3 bulan. Penggunaan penyangga (brace) di pakai sampai terjadi stabilisasi kurva minimal 2 tahun. Penggunaan brace dapat dengan jenis Milwaukee Brace (Cervical-Thoracic-Lumbar-Sacral-Orthosis) atau Boston Brace (Thoracic-Lumbar-Sacral-Orthosis). Jika kurva besar atau bertambah walaupun dengan orthosis, pembedahan stabilisasi tetap dibutuhkan. Jika pembedahan dibutuhkan, arthrodesis anterior dan posterior dapat dipertimbangkan, termasuk hanya struktural atau kurva primer. Gabungan antara arthrodesis anterior dan posterior perlu untuk mencegah “crankshaft phenomenon”. Jika tekhnik memungkinkan, batang subkutaneus dapat dipertimbangkan.
(2). Skoliosis Idiopatik Juvenil
Skoliosis Idiopatik Juvenil terjadi pada umur 4-10 tahun. Berbagai bentuk dapat terjadi namun kurva torakal biasanya kekanan. Skoliosis Juvenil biasanya lebih progresif dari adolesent. Lonstein menemukan bahwa 67% pasien dengan umur dibawah 10 tahun menunjukkan progresivitas kurva dan resiko progresivitas 100% pada pasien yang berumur double thoracic > thorakolumbal > Lumbal. Pada scoliosis juvenile ini, metode Mehta RVAD kurang digunakan dalam menentukan prognosis dibandingkan dengan skoliosis infantil. .
Walaupun cenderung progresif dan membutuhkan pembedahan, skoliosis juvenil ditangani sesuai pedoman yang sama terhadap skoliosis adolescent. Untuk kurva yang kurang dari 200 maka dilakukan observasi dengan pemeriksaan radiologi PA tegak setiap 4-6 bulan.
Tanda adanya progresif pada radiologi jika terdapat perubahan paling sedikit 5-70 sehingga dibutuhkan Brace. Jika kurva tidak progresif maka observasi diteruskan sampai skelet matur. Walaupun banyak literatur yang menunjukkan pengobatan orthotik pada scoliosis juvenile, Milwaukee brace tetap diprioritaskan. TLSO biasanya digunakan untuk kurva thorakal dengan apeks pada T8 atau dibawah. Pada awalnya, brace digunakan full-time (23 jam perhari) kemudian dikurangi secara berangsur-angsur. Bagaimanapun, pasien harus tetap berhati-hati adanya tanda progresivitas, jika terdapat progresivitas maka program brace full-time dilanjutkan kembali. .
Pembedahan dilakukan pada kurva >500, dapat digunakan dengan subcutaneous rod, multihook segmental system atau spinal fusion. Spinal fusion dapat dilakukan dengan anterior dan posterior perlu untuk mencegah “crankshaft phenomenon”. .
(3). Skoliosis Idiopatik Adolescent
Skoliosis Idiopatik adolescent terjadi pada umur 10 tahun atau lebih, scoliosis jenis ini paling sering terjadi pada remaja putri. Untuk mendiagnosa sebagai scoliosis idiopatik, harus mempunyai derajat kurvatura minimal 100 dengan rotasional dan deviasi lateraral pada radiologi ( < 10 derajat dapat dikatakan normal). . Bentuk Kurva Ada lima bentuk kurva scoliosis idiopatik adolescent yang pertama diklasifikasikan oleh Ponseti dan Friedman, sedangkan Moe mengklasifikasikan kedalam 6 bentuk 1. Single major lumbar curve. Kurva lumbal mempunyai apeks antara discus L1-L2 dan L4. 2. Single major thoracolumbar curve. Apeks kurva thorakolumbal pada T12 atau L1. 3. Combined thoracic and lumbar curves (double major kurves) 4. Single major thoracic curve. Bentuk kurva ini umumnya melengkung kekanan. 5. Single majorhigh thoracic curve. Apeks biasanya pada T3 dengan kurva memanjng dari C7 atau T1 sampai T4 atau T5. 6. Double major thorakal curve11,12 Klasifikasi King Sejak awal tahun 1983, system King-Moe telah mengklasifikasikan scoliosis idiopatik adolescent (AIS) untuk terapi pembedahan kemudian semua pasien diterapi dengan menggunakan instrument batang Harrington untuk mengoreksi deformitas. King tidak memasukkan thorakolumbal, lumbal, atau ganda atau tiga kurva mayor pada klasifikasinya. 1.King I- Kurva lumbal lebih besar dari kurva torakal 2. King II- Kurva thorakal lebih besar daripada kurva lumbal 3. King III-kurva torakal dngan kurva lumbal tidak melewati garis tengah 4. King IV-Kurva thorakal panjang dimana L4 miring kedalam kurva 5. King V- Kurva thorakal ganda Klasifikasi Lenke Klasifikasi Lenke merupakan system yang dikembangkan dalam mengklasifikasikan scoliosis Idiopatik Adolescent (AIS), kini telah direkomendasikan dalam pengobatan spesifik dengan perbedaan metode pengobatan. Sistem Klasifikasi Lenke memadukan tiga komponen (1). Tipe Kurva (1-6) (2). Lumbar spine modifier (A,B,or C) (3). Sagittal thoracal modifier (-,N or +) PENANGANAN Prinsip Penanganan 1. Mencegah Progresifitas dan menjaga keseimbangan 2. Menjaga fungsi respirasi 3. Mengurangi Nyeri Penanganan Non operatif a. Observasi Observasi diindikasikan pada derajat kurva yang kurang dari 250 pada pasien immatur dan kurang dari 500 pada pasien matur. - melakukan pemeriksaan 3 bulan setelah pertamakali knjungan dan setiap6-9 bulan untuk kurva yang kurang dari 200 dan tiap 4-6 bulan untuk kurva yang lebih dari 200. 5,8,10,11 b.. Orthosis (Brace) Pasien disarankan untuk menggunakan brace untuk mencegah pertambahan kelengkungan ketika : - pasien masih bertumbuh dan derajat kelengkungan berkisar 25-300 - memilih waktu pertumbuhan kurang lebih 2 tahun lagi, derajat kelengkungan 20-290, dan jika perempuan belum mencapai periode menstruasi pertama, atau - Masih bertumbuh dan memiliki derajat kelengkungan 20-290 yang semakin memburuk Brace membantu mengurangi progresivitas kurva akan tetapi tidak mengurangi besarnya deformitas. Brace harus digunakan 16-23 jam sehari dan harus dipakai sampai ada maturitas skeletal, yang biasanya terjadi pada usia 14 tahun pada wanita dan 16 tahun pada laki-laki. Pada saat skeletal matur, pasien secara bertahap dilepaskan dari brace. Secara periodik, selama terapi brace, radiograf dilakukan untuk mengetahui manfaat terapi. Meskipun memakai brace, kira-kira 15-20 % pasien yang diterapi akan memperlihatkan progresifitas lengkung yang nyata. Pemasangan penyangga dapat digunakan seperti penyangga dari Milwaukee atau penyangga dari Boston. 2. Pengobatan operatif I. Indikasi operasi : a. operasi dilakukan apabila sudut lebih dari 400 atau terjadi progresifitas dari sudut sebelum usia penderita mencapai dewasa. Patokan untuk melakukan operasi ini adalah dengan melakukan follow up secara teratur. b. Apabila terdapat deformitas yang memberikan gangguan dan pengobatan c. Pengobatan konservatif yang tidak berhasil d. Progresifitas kurva melebihi 500 pada orang dewasa Tujuan Pengobatan a. Mencegah progresivitas kurva b. Menjaga keseimbangan vertebra dan pelvis c. Menjaga fungsi respirasi d. Mencegah nyeri III. Pemilihan fusi posterior a. Tergantung klasifikasi skoliosis ( King atau Lenke) b. Tingkat/luas fusi - Harus termasuk dalam Harrington Stable Zone , dimana ditentukan dengan dua garis perpendicular dari pedikel sacral - Harus termasuk Neutral Vertebra , dimana tidak ada rotasi vertebra - Jika mungikin, hindari fusi dibawah L4 untuk menjaga gerakan segmen distal. Distal Vertebra harus Neutral Stable dan horizontal sampai sacrum setelah instrumentasi. - Untuk King Tipe I dan IV, fusi harus dihentikan satu level diatas Stable vertebra. - Untuk mencegah dekompensasi koronal post operative, utamanya pada King tipe II, overkoreksi pada kurva torakal harus dihindari. Perawatan dari scoliosis didasarkan pada keparahan dari lekukan dan kesempatan-kesempatan dari lekukan menjadi lebih buruk. Tipe-tipe tertentu dari scoliosis mempunyai suatu kesempatan yang lebih besar untuk memburuk, jadi tipe dari scoliosis juga membantu menentukan perawatan yang tepat. Ada tiga kategori-kategori utama dari perawatan: pengamatan, penunjang (bracing), dan operasi. Functional scoliosis disebabkan oleh suatu kelainan ditempat lain didalam tubuh. Tipe scoliosis ini dirawat dengan merawat kelainan itu, seperti suatu perbedaan pada panjang kaki. Tidak ada perawatan langsung dari spine karena spine adalah normal pada orang-orang ini. Neuromuscular scoliosis disebabkan oleh suatu perkembangan yang abnormal dari tulang-tulang spine. Tipe-tipe dari scoliosis ini mempunyai kesempatan paling besar untuk menjadi lebih buruk. Pengamatan dan penunjang (brace) secara normal tidak bekerja dengan baik untuk orang-orang ini. Kebanyakan dari orang-orang ini akan akhirnya memerlukan operasi untuk menghentikan lekukan menjadi memburuk. Perawatan dari idiopathic scoliosis didasarkan pada umur ketika ia berkembang. Pada banyak kasus-kasus, infantile idiopathic scoliosis akan membaik tanpa perawatan apapun. X-rays dapat diperoleh dan pengukuran-pengukuran dibandingkan pada kunjungan-kunjungan masa dean untuk menentukan apakah lekukan memburuk. Penunjang (brace) secara normal tidak efektif pada orang-orang ini. Juvenile idiopathic scoliosis mempunyai risiko yang paling tinggi untuk memburuk dari semua tipe-tipe idiopathic dari scoliosis. Menunjang bracing) dapat dicoba secara dini jika lekukan tidak sangat parah. Tujuannya adalah untuk mencegah lekukan memburuk sampai orang itu berhenti untuk tumbuh. Karena lekukan mulai secara dini pada orang-orang ini, dan mereka mempunyai banyak waktu yang disisakan untuk tumbuh, ada suatu kesempatan yang lebih tinggi untuk memerlukan perawatan yang lebih agresif atau operasi. Adolescent idiopathic scoliosis adalah bentuk yang paling umum dari scoliosis. Jika lekukan adalah kecil ketika pertama kali didiagnosis, ia dapat diamati dan diikuti dengan X-rays dan pengukuran-pengukuran yang rutin. Jika lekukan tetap dibawah 25 derajat, tidak ada perawatan lain diperlukan. Jika lekukan adalah antara 25-40 derajat, suatu penunjang (brace) mungkin direkomendasikan. Jika lekukan adalah lebih besar dari 40 derajat, maka operasi mungkin direkomendasikan. Seperti yang diterangkan diatas, scoliosis adalah tidak secara khusus dihubungkan dengan nyeri punggung. Pada kasus-kasus dengan nyeri punggung, gejala-gejala dapat dikurangi dengan terapi fisik, massage, dan latihan-latihan, termasuk yoga. Ini dapat membantu menguatkan otot-otot dari punggung. Mereka bukanlah, bagaimanapun, suatu penyembuhan untuk scoliosis dan tidak akan mampu untuk mengoreksi lekukan yang abnormal. Ada beberapa tipe-tipe yang berbeda dari penunjang-penunjang (braces) yang tersedia untuk scoliosis. Beberapa perlu dipakai hampir 24 jam per hari dan dilepaskan hanya untuk mandi. Yang lain-lain dapat dipakai hanya waktu malam. Kemampuan dari suatu penunjang (brace) untuk bekerja tergantung pada orang yang mengikuti instruksi-instruksi dari dokter dan memakai brace seperti yang diarahkan. Penunjang-penunjang (Braces) tidak diciptakan untuk mengoreksi lekukan. Mereka digunakan untuk membantu memperlambat atau menghentikan lekukan menjadi memburuk. Jika lekukan bertahan dibawah 40 derajat sampai orang itu selesai tumbuhnya, ia tidak mungkin memburuk dalam kehidupannya kemudian. Bagaimanapun, jika lekukan lebih besar dari 40 derajat, kemungkinan ia berlanjut memburuk dengan 1-2 derajat setiap tahun untuk sisa hidupnya. Jika ini tidak dicegah, orang itu akan akhirnya berada pada risiko untuk persoalan-persoalan jantung atau paru-paru. Jika suatu tumor seperti osteoid osteoma adalah penyebab dari scoliosis, operasi untuk mengangkat tumor umumnya mampu untuk mengoreksi lekukan. Orang-orang dengan degenerative scoliosis akan seringkali mempunyai lebih banyak keluhan-keluhan dari nyeri punggung dan nyeri kaki. Ini dihubungkan dengan arthritis pada punggung dan kemungkinan tekanan dari akar-akar syaraf yang menjurus ke kaki-kaki. Perawatan yang bukan operasi termasuk terapi fisik, latihan-latihan, dan chiropractic yang lembut dapat menghilangkan gejala-gejala ini pada beberapa kasus-kasus. Orang-orang yang gagal untuk menjadi lebih baik dengan perawatan-perawatan ini mungkin mendapat manfaat dari operasi. X-rays dan kemungkinan MRIs akan diperoleh untuk merencanakan operasi. Operasi dapat termasuk hanya suatu pengurangan tekanan atau pengangkatan dari taji-taji (spurs) tulang yang menekan syaraf-syaraf. Pada beberapa kasus-kasus, suatu fusion akan menjadi perlu untuk menstabilkan spine dan kemungkinan mengoreksi lekukan yang abnormal. PROGNOSIS Prognosis tergantung atas besarnya derajat kurva, deformitas dan maturitas skelertal. Pada derajat kurva yang ringan dengan skeletal yang sudah matur umumnya tidak mengalami progresif. Program-program penyaringan sekolah telah membantu untuk mengidentifikasi banyak kasus-kasus dari scoliosis secara dini. Ini mengizinkan orang-orang dirawat dengan pengamatan atau membangitkan semangat dan menghindari keperluan untuk operasi pada banyak kasus-kasus. Kebanyakan orang-orang dengan scoliosis dapat hidup kehidupan-kehidupan yang penuh, produktif, dan yang normal. Orang-orang dengan scoliosis mampu menjadi hamil dan mempunyai anak-anak dengan tidak ada risiko yang meningkat untuk komplikasi-komplikasi. Mereka mungkin berada pada risiko yang meningkat untuk tambahan nyeri bagian bawah belakang selama kehamilan. Pada saat ini, tidak ada penyembuhan untuk scoliosis. Ada opsi-opsi perawatan yang baik seperti yang didiskusikan diatas. Peneliti-peneliti sedang mencoba menemukan penyebab-penyebab dari tipe-tipe yang berbeda dari scoliosis. Ini akan mudah-mudahan menjurus pada perawatan yang lebih baik atau suatu kesembuhan.
Scoliosis adalah suatu kelainan yang menyebabkan suatu lekukan yang abnormal dari spine (tulang belakang). Spine mempunyai lekukan-lekukan yang normal ketika dilihat dari samping, namun ia harus nampak lurus ketika dilihat dari depan.
Kyphosis adalah suatu lekukan yang dilihat dari sisi dimana spine bengkok kedepan (maju). Lordosis adalah suatu lekukan yang dilihat dari sisi dimana spine bengkok kebelakang. Orang-orang dengan scoliosis mengembangkan lekukan-lekukan tambahan ke setiap sisi, dan tulang-tulang dari spine melingkar pada masing-masing seperti sebuah pencabut sumbat botol (corkscrew).
Scoliosis adalah kira-kira dua kali lebih umum pada anak-anak perempuan daripada anak-anak lelaki. Ia dapat dilihat pada semua umur, namun ia adalah lebih umum pada mereka yang lebih dari 10 tahun umurnya. Scoliosis adalah turunan atau warisan dimana orang-orang dengan scoliosis adalah lebih mungkin mempunyai anak-anak dengan scoliosis; bagaimanapun, tidak ada korelasi antara keparahan dari lekukan dari satu generasi ke generasi berikutnya.
PENDAHULUAN
Skoliosis berasal dari kata Yunani yang berarti lengkungan, mengandung arti kondisi patologik.Vertebra servikal,torakal, dan lumbal membentuk kolumna vertikal dengan pusat vertebra berada pada garis tengah. Skoliosis adalah deformitas tulang belakang yang menggambarkan deviasi vertebra kearah lateral dan rotasional. Bentuk skoliosis yang paling sering dijumpai adalah deformitas tripanal dengan komponen lateral,anterior posterior dan rotasional.
Skoliosis dapat dibagi atas dua yaitu skoliosis struktural dan non struktural (postural). Pada skoliosis postural, deformitas bersifat sekunder atau sebagai kompensasi terhadap beberapa keadaan diluar tulang belakang, misalnya dengan kaki yang pendek, atau kemiringan pelvis akibat kontraktur pinggul, bila pasien duduk atau dalam keadaan fleksi maka kurva tersebut menghilang. Pada skoliosis struktural terapat deformitas yang tidak dapat diperbaiki pada segmen tulang belakang yang terkena. Komponen penting dari deformitas itu adalah rotasi vertebra; processus spinosus memutar kearah konkavitas kurva.
Skoliosis structural dapat dibagi menjadi tiga kategori utama : kongenital, neuromuskular, dan skoliosis idiopatik.
INSIDEN
Sekitar 80% skoliosis adalah idiopatik, Skoliosis idiopatik dengan kurva lebih dari 10 derajat dilaporkan dengan prevalensi 0,5-3 per 100 anak dan remaja. Prevalensi dilaporkan pada kurva lebih dari 30 derajat yaitu 1,5-3 per 1000 penduduk. Insiden yang terjadi pada skoliosis idiopatik infantil bervariasi, namun dilaporkan paling banyak dijumpai di Eropa daripada Amerika Utara, dan lebih banyak laki-laki dari pada perempuan.
Penyebab Scoliosis
Pada kebanyakan kasus-kasus, penyebab dari scoliosis tidak diketahui (idiopathic). Tipe dari scoliosis ini digambarkan berdasarkan pada umur ketika scoliosis berkembang. Jika orang itu kurang dari 3 tahun umurnya, ia disebut infantile idiopathic scoliosis. Scoliosis yang berkembang antara umur 3 dan 10 tahun disebut juvenile idiopathic scoliosis, dan orang-orang yang diatas 10 tahun umurnya mempunyai adolescent idiopathic scoliosis.
Ada tiga tipe-tipe utama lain dari scoliosis:
Functional: Pada tipe scoliosis ini, spine adalah normal, namun suatu lekukan abnormal berkembang karena suatu persoalan ditempat lain didalam tubuh. Ini dapat disebabkan oleh satu kaki adalah lebih pendek daripada yang lainnya atau oleh kekejangan-kekejangan di punggung.
Neuromuscular: Pada tipe scoliosis ini, ada suatu persoalan ketika tulang-tulang dari spine terbentuk. Baik tulang-tulang dari spine gagal untuk membentuk sepenuhnya, atau mereka gagal untuk berpisah satu dari lainnya. Tipe scoliosis ini berkembang pada orang-orang dengan kelainn-kelainan lain termasuk kerusakan-kerusakan kelahiran, penyakit otot (muscular dystrophy), cerebral palsy, atau penyakit Marfan. Jika lekukan hadir waktu dilahirkan, ia disebut congenital. Tipe scoliosis ini seringkali adalah jauh lebih parah dan memerlukan perawatan yang lebih agresif daripada bentuk-bentuk lain dari scoliosis.
Degenerative: Tidak seperti bentuk-bentuk lain dari scoliosis yang ditemukan pada anak-anak dan remaja-remaja, degenerative scoliosis terjadi pada dewasa-dewasa yang lebih tua. Ia disebabkan oleh perubahan-perubahan pada spine yang disebabkan oleh arthritis. Pelemahan dari ligamen-ligamen dan jaringan-jaringan lunak lain yang normal dari spine digabungkan dengan spur-spur tulang yang abnormal dapat menjurus pada suatu lekukan dari spine yang abnormal.
Lain-Lain: Ada penyebab-penyebab potensial lain dari scoliosis, termasuk tumor-tumor spine seperti osteoid osteoma. Ini adalah tumor jinak yang dapat terjadi pada spine dan menyebabkan nyeri/sakit. Nyeri menyebabkan orang-orang untuk bersandar pada sisi yang berlawanan untuk mengurangi jumlah dari tekanan yang diterapkan pada tumor. Ini dapat menjurus pada suatu kelainan bentuk spine.
Gejala-Gejala Scoliosis
Gejala-gejala yang paling umum dari scoliosis adalah suatu lekukan yang tidak normal dari spine. Seringkali ini adalah suatu perubahan yang ringan dan mungkin pertama kali diperhatikan oleh seorang teman atau anggota keluarga. Ia dapat juga ditemukan pada suatu pengujian penyaringan sekolah yang rutin untuk scoliosis. Mereka yang terpengaruh mungkin mencatat bahwa pakaian-pakaian mereka tidak cocok seperti yang mereka lakukan sebelumnya atau bahwa celana-celana panjang adalah lebih panjang pada satu sisi daripada yang lainnya.
Scoliosis mungkin menyebabkan kepala nampaknya bergeser dari tengah atau satu pinggul atau pundak lebih tinggi daripada sisi berlawanannya. Jika scoliosis adalah lebih parah, ia dapat membuatnya lebih sulit untuk jantung dan paru-paru untuk bekerja dengan baik. Ini dapat menyebabkan sesak napas dan nyeri dada.
Pada kebanyakan kasus-kasus, scoliosis adalah tidak menyakitkan, namun ada tipe-tipe tertentu dari scoliosis yang dapat menyebabkan sakit punggung. Sebagai tambahan, ada penyebab-penyebab lain dari sakit punggung, yang dokter anda juga akan ingin mencarinya.
ETIOLOGI
Walaupun penyebab skoliosis idiopatik tidak diketahui, namun ada beberapa perbedaan teori yang menunjukkan penyebabnya seperti faktor genetik, hormonal, abnormalitas pertumbuhan, gangguan biomekanik dan neuromuskular tulang, otot dan jaringan fibrosa.
- Faktor genetik
Dilaporkan bahwa faktor genetik mempunyai komponen pada perkembangan scoliosis, terjadi peningkatan insiden pada keluarga pasien dengan scoliosis idiopatik dibandingkan dengan pasien yang tidak mempunyai riwayat penyakit scoliosis.
- Faktor hormonal.
Defisiensi melatonin diajukan sebgai penyebab scoliosis. Sekresi melatonin pada malam hari menyebabkan penurunan progresivitas scoliosis dibandingkan dengan pasien tanpa progresivitas. Hormon pertumbuhan juga diduga mempunyai peranan pada perkembangan skoliosis. Kecepatan progresivitas skoliosis pada umumnya dilaporkan pada pasien dengan growth hormone.
- Perkembangan Spinal dan Teori Biomekanik
Abnormalitas dari mekanisme pertumbuhan spinal juga menunjukkan penyebab dari perkembangan dan progresivitas skoliosis, dimana dihubungkan dengan waktu kecepatan pertumbuhan pada remaja.
- Abnormalitas Jaringan.
Beberapa teori diajukan sebagai komponen struktural pada komponen tulang belakang (otot, tulang, ligamentum dan atau discus) sebagai penyebab skoliosis. Beberapa teori didasari atas observasi pada kondisi seperti syndrome Marfan (gangguan fibrillin), duchenne muscular dystrophy (gangguan otot) dan displasia fibrosa pada tulang.
ANATOMI TULANG BELAKANG
Pada umumnya vertebra terdiri dari corpus, arcus processus spinosus dan processus transversus. Ditengah setiap vertebra terdapat lubang yang disebut foramen vertebrae, yang berada diantara corpus dan arcus vertebrae. Foramen vertebrae dari ruas-ruas tulang belakang bersama-sama membentuk suatu saluran yang disebut kanalis vertebralis yang berisikan medulla spinalis. Diantara corpus vertebrae yang lain terdapat discus intervertebralis.
Ruas-ruas tulang belakang tersusun menjadi columna vertebralis yang terdiri atas
• Vertebra cervikalis, terdiri atas 7 ruas
• Vertebra torakalis, terdiri atas 12 ruas
• Vertebra lumbalis, terdiri atas 5 ruas
• Vertebra sacralis, terdiri atas 5 ruas dan membentuk os sacrum
• Vertebra coccygeus, terdiri atas 5 ruas dan membentuk os coccygeus
Bentuk kolumna vertebralis tidak lurus, di beberapa tempat membentuk beberapa lengkungan, yaitu :
• Lordosis cervikalis, melengkung ke anterior didaerah cervical
• Kyphosis torakalis, melengkung ke dorsal didaerah torakal
• Lordosis lumbalis, melengkung ke anterior daerah lumbal
• Kyphosis sacralis, melengkung kedaerah sacral
Diagnosis
Jika anda berpikir anda mempunyai scoliosis, anda dapat mengunjungi dokter anda untuk suatu pengujian. Dokter akan bertanya pertanyaan-pertanyaan, termasuk apakah ada suatu sejarah scoliosis keluarga, atau apakah anda mempunyai nyeri apa saja, kelemahan, atau persoalan-persoalan medis lain.
Pengujian fisik melibatkan melihat pada lekukan spine dari sisi-sisi, depan, dan belakang. Orang itu akan diminta untuk membuka baju dari pinggang keatas untuk melihat lebih baik segala lekukan-lekukan yang abnormal. Orang itu akan kemudian membungkuk kedepan mencoba untuk menyentuh jari-jari kaki mereka. Dokter akan juga melihat pada simetris dari tubuh untuk melihat apakah pinggul-pinggul dan pundak-pundak berada pada tinggi yang sama. Perubahan-perubahan kulit apa saja akan juga diidentifikasi yang dapat menyarankan scoliosis yang disebabkan oleh suatu kerusakan kelahiran.
Pertumbuhan yang lebih yang seseorang mendapatkan tersisa meningkatkan kesempatan-kesempatan dari scoliosis menjadi lebih buruk. Sebagai akibatnya, dokter mungkin mengukur tinggi dan berat dari seseorang untuk perbadingan dengan kunjungan-kunjungan masa depan. Petunjuk-petunjuk lain pada jumlah pertumbuhan yang tersisa adalah tanda-tanda dari pubertas (masa remaja) seperti kehadiran dari payudara-payudara atau rambut kemaluan (pubic hair) dan apakah periode-periode menstrual telah mulai pada anak-anak perempuan.
Jika dokter percaya anda mempunyai scoliosis, anda dapat diminta untuk kembali untuk suatu pengujian tambahan dalam beberapa bulan untuk melihat apakah ada suatu perubahan, atau dokter mungkin mendapatkan X-rays daripunggung anda. Jika X-rays didapat, dokter dapat membuat pengukuran-pengukuran dari mereka untuk menentukan berapa besar dari lekukan yang hadir. Ini dapat membantu memutuskan perawatan apa, jika ada, yangperlu. Pengukuran-pengukuran dari kunjungan-kunjungan masa depan dapat dibandingkan untuk melihat apakah lekukan menjadi lebih buruk.
Riwayat Penyakit
Perlu ditanyakan riwayat keluarga akan skoliosis atau suatu catatan mengenai beberapa kelainan selama kehamilan atau persalinan, kejadian penting dalam perkembangan harus dicatat. Pada kurva yang lebih besar kadang-kadang disertai dengan keluhan nyeri dan sesak.
Gambaran Klinis
Gambaran yang terlihat pada skoliosis adalah manifestasi dari tiga deformitas, gambaran tersebut diakibatkan oleh kombinasi deviasi lateral korpus vertebra dan dinding dada. Bila terjadi deviasi lateral vertebra, vertebra berotasi disekeliling sumbunya yang panjang. Lengkungan yang cembung kekanan memperlihatkan berbagai derajat rotasi, yang menyebabkan penonjolan iga (rib hump).
Jika pasien dilihat dari belakang dapat memperlihatkan deviasi lateral processus spinosus dari garis tengah. Pada kurva thorakal, tampak punggung yang miring, rib hump dan asimetri skapula. Pada kurva lumbal tampak penonjolan asimetris salah satu pinggul.
Setelah pasien dilihat dari belang dalam posisi berdiri tegak, dilakukan tes fleksi ke depan yang disebut Forward Bend Test. Pada posisi fleksi kedepan, deformitas rotasi dapat diamati paling mudah, dan penonjolan iga atau penonjolan paralumbal dapat dideteksi. Lengkung minor sering mudah dideteksi dengan komponen rotasinya. Pada umumnya, jika deviasi lateral vertebra meningkat, begitu juga deformitas rotasinya, tetapi hubungan ini tidak linear dan banyak lengkung minor memperlihatkan rotasi yang nyata sedangkan beberapa deformitas skoliotik sedang dan berat hanya memperlihatkan unsur rotasional yang lebih ringan.
Skoliometer
Skoliometer adalah sebuah alat untuk mengukur sudut kurvaturai. Cara pengukuran dengan skoliometer dilakukan pada pasien dengan posisi membungkuk, kemudian atur posisi pasien karena posisi ini akan berubah-ubah tergantung pada lokasi kurvatura, sebagai contoh kurva dibawah vertebra lumbal akan membutuhkan posisi membungkuk lebih jauh dibanding kurva pada thorakal. Kemudian letakkan skoliometer pada apeks kurva, biarkan skoliometer tanpa ditekan, kemudian baca angka derajat kurva.
Pada screening, pengukuran ini signifikan apabila hasil yang diperoleh lebih besar dari 5 derajat, hal ini biasanya menunjukkan derajat kurvatura > 200 pada pengukuran cobb’s angle pada radiologi sehingga memerlukan evaluasi yang lanjut12,13
- Pemeriksaan Radiologis
1. X-Ray Proyeksi
Foto polos : Harus diambil dengan posterior dan lateral penuh terhadap tulang belakang dan krista iliaka dengan posisi tegak, untuk menilai derajat kurva dengan metode Cobb dan menilai maturitas skeletal dengan metode Risser. Kurva structural akan memperlihatkan rotasi vertebra ; pada proyeksi posterior-anterior, vertebra yang mengarah ke puncak prosessus spinosus menyimpang kegaris tengah; ujung atas dan bawah kurva diidentifikasi sewaktu tingkat simetri vertebra diperoleh kembali.
Cobb Angle diukur dengan menggambar garis tegak lurus dari batas superior dari vertebra paling atas pada lengkungan dan garis tegak lurus dari akhir inferior vertebra paling bawah. Perpotongan kedua garis ini membentuk suatu sudut yang diukur.
Maturitas kerangka dinilai dengan beberapa cara, hal ini penting karena kurva sering bertambah selama periode pertumbuhan dan pematangan kerangka yang cepat. Apofisis iliaka mulai mengalami penulangan segera setelah pubertas; ossifikasi meluas kemedial dan jika penulangan krista iliaka selesai, pertambahan skoliosis hanya minimal. Menentukan maturitas skeletal melalui tanda Risser, dimana ossifikasi pada apofisis iliaka dimulai dari Spina iliaka anterior superior (SIAS) ke posteriormedial. Tepi iliaka dibagi kedalam 4 kuadran dan ditentukan kedalam grade 0 sampai 5.
Derajat Risser adalah sebagai berikut : Grade 0 menandakan tidak ada ossifikasi, grade 1 menandakan penulangan mencapai 25%, grade 2 mencapai 26-50%, grade 3 mencapai 51-75%, grade 4 mencapai 76% dan grade 5 menunjukkan fusi tulang yang komplit.
Skoliosis Idiopatik
Lembaga Penelitian Skoliosis (The Scoliosis Research Society) merekomendasikan bahwa Skoliosis Idiopatik digolongkan berdasarkan umur pasien pada saat diagnosis ditegakkan.
1. Skoliosis Idiopatik Infantil
Kelengkungan vertebra berkembang saat lahir sampai usia 3 tahun. James, pertama kali menggunakan istilah skoliosis idiopatik infantil, mencatat bahwa kurva terjadi sebelum umur 3 tahun, dimana lebih sering terjadi pada laki-laki daripada perempuan dan sebagian besar torakal melengkung kiri.
Dua tipe kurva dilaporkan pada skoliosis infantil yaitu resolving type (85%) dan progressive type (15%). Perkembangan metode Mehta dilakukan untuk membedakan kedua tipe kurva tersebut, dengan cara pengukuran pada posisi AP radiologi. Pertama, dengan menggambar sebuah garis perpendikular ke end-plate pada apeks vertebra. Kedua menarik garis yang memotong caput dan collum pada costa, sudut yang dibentuk pada perpotongan kedua garis tersebut disebut RVA (Rib-Vertebra Angle). Kurva dengan RVAD > 200 dapat menunjukkan progresivitas. .
Penatalaksanaan :
Penatalaksanaan yang utama pada scoliosis infantile adalah non bedah, untuk pasien dengan resolving type yaitu dilakukan pemeriksaan fisis dan radiologi tiap 3-6 bulan, untuk progressive type maka penggunaan gips atau brace merupakan pilihan. Pada anak-anak yang masih muda, pemberian gips secara bertahap dengan anestesi umum sampai cukup besar untuk ortoshis. Interval antara penggunaan gips ditentukan dengan pertumbuhan rata-rata anak tapi biasanya penggantian gips dibutuhkan selama 2-3 bulan. Penggunaan penyangga (brace) di pakai sampai terjadi stabilisasi kurva minimal 2 tahun. Penggunaan brace dapat dengan jenis Milwaukee Brace (Cervical-Thoracic-Lumbar-Sacral-Orthosis) atau Boston Brace (Thoracic-Lumbar-Sacral-Orthosis). Jika kurva besar atau bertambah walaupun dengan orthosis, pembedahan stabilisasi tetap dibutuhkan. Jika pembedahan dibutuhkan, arthrodesis anterior dan posterior dapat dipertimbangkan, termasuk hanya struktural atau kurva primer. Gabungan antara arthrodesis anterior dan posterior perlu untuk mencegah “crankshaft phenomenon”. Jika tekhnik memungkinkan, batang subkutaneus dapat dipertimbangkan.
(2). Skoliosis Idiopatik Juvenil
Skoliosis Idiopatik Juvenil terjadi pada umur 4-10 tahun. Berbagai bentuk dapat terjadi namun kurva torakal biasanya kekanan. Skoliosis Juvenil biasanya lebih progresif dari adolesent. Lonstein menemukan bahwa 67% pasien dengan umur dibawah 10 tahun menunjukkan progresivitas kurva dan resiko progresivitas 100% pada pasien yang berumur double thoracic > thorakolumbal > Lumbal. Pada scoliosis juvenile ini, metode Mehta RVAD kurang digunakan dalam menentukan prognosis dibandingkan dengan skoliosis infantil. .
Walaupun cenderung progresif dan membutuhkan pembedahan, skoliosis juvenil ditangani sesuai pedoman yang sama terhadap skoliosis adolescent. Untuk kurva yang kurang dari 200 maka dilakukan observasi dengan pemeriksaan radiologi PA tegak setiap 4-6 bulan.
Tanda adanya progresif pada radiologi jika terdapat perubahan paling sedikit 5-70 sehingga dibutuhkan Brace. Jika kurva tidak progresif maka observasi diteruskan sampai skelet matur. Walaupun banyak literatur yang menunjukkan pengobatan orthotik pada scoliosis juvenile, Milwaukee brace tetap diprioritaskan. TLSO biasanya digunakan untuk kurva thorakal dengan apeks pada T8 atau dibawah. Pada awalnya, brace digunakan full-time (23 jam perhari) kemudian dikurangi secara berangsur-angsur. Bagaimanapun, pasien harus tetap berhati-hati adanya tanda progresivitas, jika terdapat progresivitas maka program brace full-time dilanjutkan kembali. .
Pembedahan dilakukan pada kurva >500, dapat digunakan dengan subcutaneous rod, multihook segmental system atau spinal fusion. Spinal fusion dapat dilakukan dengan anterior dan posterior perlu untuk mencegah “crankshaft phenomenon”. .
(3). Skoliosis Idiopatik Adolescent
Skoliosis Idiopatik adolescent terjadi pada umur 10 tahun atau lebih, scoliosis jenis ini paling sering terjadi pada remaja putri. Untuk mendiagnosa sebagai scoliosis idiopatik, harus mempunyai derajat kurvatura minimal 100 dengan rotasional dan deviasi lateraral pada radiologi ( < 10 derajat dapat dikatakan normal). . Bentuk Kurva Ada lima bentuk kurva scoliosis idiopatik adolescent yang pertama diklasifikasikan oleh Ponseti dan Friedman, sedangkan Moe mengklasifikasikan kedalam 6 bentuk 1. Single major lumbar curve. Kurva lumbal mempunyai apeks antara discus L1-L2 dan L4. 2. Single major thoracolumbar curve. Apeks kurva thorakolumbal pada T12 atau L1. 3. Combined thoracic and lumbar curves (double major kurves) 4. Single major thoracic curve. Bentuk kurva ini umumnya melengkung kekanan. 5. Single majorhigh thoracic curve. Apeks biasanya pada T3 dengan kurva memanjng dari C7 atau T1 sampai T4 atau T5. 6. Double major thorakal curve11,12 Klasifikasi King Sejak awal tahun 1983, system King-Moe telah mengklasifikasikan scoliosis idiopatik adolescent (AIS) untuk terapi pembedahan kemudian semua pasien diterapi dengan menggunakan instrument batang Harrington untuk mengoreksi deformitas. King tidak memasukkan thorakolumbal, lumbal, atau ganda atau tiga kurva mayor pada klasifikasinya. 1.King I- Kurva lumbal lebih besar dari kurva torakal 2. King II- Kurva thorakal lebih besar daripada kurva lumbal 3. King III-kurva torakal dngan kurva lumbal tidak melewati garis tengah 4. King IV-Kurva thorakal panjang dimana L4 miring kedalam kurva 5. King V- Kurva thorakal ganda Klasifikasi Lenke Klasifikasi Lenke merupakan system yang dikembangkan dalam mengklasifikasikan scoliosis Idiopatik Adolescent (AIS), kini telah direkomendasikan dalam pengobatan spesifik dengan perbedaan metode pengobatan. Sistem Klasifikasi Lenke memadukan tiga komponen (1). Tipe Kurva (1-6) (2). Lumbar spine modifier (A,B,or C) (3). Sagittal thoracal modifier (-,N or +) PENANGANAN Prinsip Penanganan 1. Mencegah Progresifitas dan menjaga keseimbangan 2. Menjaga fungsi respirasi 3. Mengurangi Nyeri Penanganan Non operatif a. Observasi Observasi diindikasikan pada derajat kurva yang kurang dari 250 pada pasien immatur dan kurang dari 500 pada pasien matur. - melakukan pemeriksaan 3 bulan setelah pertamakali knjungan dan setiap6-9 bulan untuk kurva yang kurang dari 200 dan tiap 4-6 bulan untuk kurva yang lebih dari 200. 5,8,10,11 b.. Orthosis (Brace) Pasien disarankan untuk menggunakan brace untuk mencegah pertambahan kelengkungan ketika : - pasien masih bertumbuh dan derajat kelengkungan berkisar 25-300 - memilih waktu pertumbuhan kurang lebih 2 tahun lagi, derajat kelengkungan 20-290, dan jika perempuan belum mencapai periode menstruasi pertama, atau - Masih bertumbuh dan memiliki derajat kelengkungan 20-290 yang semakin memburuk Brace membantu mengurangi progresivitas kurva akan tetapi tidak mengurangi besarnya deformitas. Brace harus digunakan 16-23 jam sehari dan harus dipakai sampai ada maturitas skeletal, yang biasanya terjadi pada usia 14 tahun pada wanita dan 16 tahun pada laki-laki. Pada saat skeletal matur, pasien secara bertahap dilepaskan dari brace. Secara periodik, selama terapi brace, radiograf dilakukan untuk mengetahui manfaat terapi. Meskipun memakai brace, kira-kira 15-20 % pasien yang diterapi akan memperlihatkan progresifitas lengkung yang nyata. Pemasangan penyangga dapat digunakan seperti penyangga dari Milwaukee atau penyangga dari Boston. 2. Pengobatan operatif I. Indikasi operasi : a. operasi dilakukan apabila sudut lebih dari 400 atau terjadi progresifitas dari sudut sebelum usia penderita mencapai dewasa. Patokan untuk melakukan operasi ini adalah dengan melakukan follow up secara teratur. b. Apabila terdapat deformitas yang memberikan gangguan dan pengobatan c. Pengobatan konservatif yang tidak berhasil d. Progresifitas kurva melebihi 500 pada orang dewasa Tujuan Pengobatan a. Mencegah progresivitas kurva b. Menjaga keseimbangan vertebra dan pelvis c. Menjaga fungsi respirasi d. Mencegah nyeri III. Pemilihan fusi posterior a. Tergantung klasifikasi skoliosis ( King atau Lenke) b. Tingkat/luas fusi - Harus termasuk dalam Harrington Stable Zone , dimana ditentukan dengan dua garis perpendicular dari pedikel sacral - Harus termasuk Neutral Vertebra , dimana tidak ada rotasi vertebra - Jika mungikin, hindari fusi dibawah L4 untuk menjaga gerakan segmen distal. Distal Vertebra harus Neutral Stable dan horizontal sampai sacrum setelah instrumentasi. - Untuk King Tipe I dan IV, fusi harus dihentikan satu level diatas Stable vertebra. - Untuk mencegah dekompensasi koronal post operative, utamanya pada King tipe II, overkoreksi pada kurva torakal harus dihindari. Perawatan dari scoliosis didasarkan pada keparahan dari lekukan dan kesempatan-kesempatan dari lekukan menjadi lebih buruk. Tipe-tipe tertentu dari scoliosis mempunyai suatu kesempatan yang lebih besar untuk memburuk, jadi tipe dari scoliosis juga membantu menentukan perawatan yang tepat. Ada tiga kategori-kategori utama dari perawatan: pengamatan, penunjang (bracing), dan operasi. Functional scoliosis disebabkan oleh suatu kelainan ditempat lain didalam tubuh. Tipe scoliosis ini dirawat dengan merawat kelainan itu, seperti suatu perbedaan pada panjang kaki. Tidak ada perawatan langsung dari spine karena spine adalah normal pada orang-orang ini. Neuromuscular scoliosis disebabkan oleh suatu perkembangan yang abnormal dari tulang-tulang spine. Tipe-tipe dari scoliosis ini mempunyai kesempatan paling besar untuk menjadi lebih buruk. Pengamatan dan penunjang (brace) secara normal tidak bekerja dengan baik untuk orang-orang ini. Kebanyakan dari orang-orang ini akan akhirnya memerlukan operasi untuk menghentikan lekukan menjadi memburuk. Perawatan dari idiopathic scoliosis didasarkan pada umur ketika ia berkembang. Pada banyak kasus-kasus, infantile idiopathic scoliosis akan membaik tanpa perawatan apapun. X-rays dapat diperoleh dan pengukuran-pengukuran dibandingkan pada kunjungan-kunjungan masa dean untuk menentukan apakah lekukan memburuk. Penunjang (brace) secara normal tidak efektif pada orang-orang ini. Juvenile idiopathic scoliosis mempunyai risiko yang paling tinggi untuk memburuk dari semua tipe-tipe idiopathic dari scoliosis. Menunjang bracing) dapat dicoba secara dini jika lekukan tidak sangat parah. Tujuannya adalah untuk mencegah lekukan memburuk sampai orang itu berhenti untuk tumbuh. Karena lekukan mulai secara dini pada orang-orang ini, dan mereka mempunyai banyak waktu yang disisakan untuk tumbuh, ada suatu kesempatan yang lebih tinggi untuk memerlukan perawatan yang lebih agresif atau operasi. Adolescent idiopathic scoliosis adalah bentuk yang paling umum dari scoliosis. Jika lekukan adalah kecil ketika pertama kali didiagnosis, ia dapat diamati dan diikuti dengan X-rays dan pengukuran-pengukuran yang rutin. Jika lekukan tetap dibawah 25 derajat, tidak ada perawatan lain diperlukan. Jika lekukan adalah antara 25-40 derajat, suatu penunjang (brace) mungkin direkomendasikan. Jika lekukan adalah lebih besar dari 40 derajat, maka operasi mungkin direkomendasikan. Seperti yang diterangkan diatas, scoliosis adalah tidak secara khusus dihubungkan dengan nyeri punggung. Pada kasus-kasus dengan nyeri punggung, gejala-gejala dapat dikurangi dengan terapi fisik, massage, dan latihan-latihan, termasuk yoga. Ini dapat membantu menguatkan otot-otot dari punggung. Mereka bukanlah, bagaimanapun, suatu penyembuhan untuk scoliosis dan tidak akan mampu untuk mengoreksi lekukan yang abnormal. Ada beberapa tipe-tipe yang berbeda dari penunjang-penunjang (braces) yang tersedia untuk scoliosis. Beberapa perlu dipakai hampir 24 jam per hari dan dilepaskan hanya untuk mandi. Yang lain-lain dapat dipakai hanya waktu malam. Kemampuan dari suatu penunjang (brace) untuk bekerja tergantung pada orang yang mengikuti instruksi-instruksi dari dokter dan memakai brace seperti yang diarahkan. Penunjang-penunjang (Braces) tidak diciptakan untuk mengoreksi lekukan. Mereka digunakan untuk membantu memperlambat atau menghentikan lekukan menjadi memburuk. Jika lekukan bertahan dibawah 40 derajat sampai orang itu selesai tumbuhnya, ia tidak mungkin memburuk dalam kehidupannya kemudian. Bagaimanapun, jika lekukan lebih besar dari 40 derajat, kemungkinan ia berlanjut memburuk dengan 1-2 derajat setiap tahun untuk sisa hidupnya. Jika ini tidak dicegah, orang itu akan akhirnya berada pada risiko untuk persoalan-persoalan jantung atau paru-paru. Jika suatu tumor seperti osteoid osteoma adalah penyebab dari scoliosis, operasi untuk mengangkat tumor umumnya mampu untuk mengoreksi lekukan. Orang-orang dengan degenerative scoliosis akan seringkali mempunyai lebih banyak keluhan-keluhan dari nyeri punggung dan nyeri kaki. Ini dihubungkan dengan arthritis pada punggung dan kemungkinan tekanan dari akar-akar syaraf yang menjurus ke kaki-kaki. Perawatan yang bukan operasi termasuk terapi fisik, latihan-latihan, dan chiropractic yang lembut dapat menghilangkan gejala-gejala ini pada beberapa kasus-kasus. Orang-orang yang gagal untuk menjadi lebih baik dengan perawatan-perawatan ini mungkin mendapat manfaat dari operasi. X-rays dan kemungkinan MRIs akan diperoleh untuk merencanakan operasi. Operasi dapat termasuk hanya suatu pengurangan tekanan atau pengangkatan dari taji-taji (spurs) tulang yang menekan syaraf-syaraf. Pada beberapa kasus-kasus, suatu fusion akan menjadi perlu untuk menstabilkan spine dan kemungkinan mengoreksi lekukan yang abnormal. PROGNOSIS Prognosis tergantung atas besarnya derajat kurva, deformitas dan maturitas skelertal. Pada derajat kurva yang ringan dengan skeletal yang sudah matur umumnya tidak mengalami progresif. Program-program penyaringan sekolah telah membantu untuk mengidentifikasi banyak kasus-kasus dari scoliosis secara dini. Ini mengizinkan orang-orang dirawat dengan pengamatan atau membangitkan semangat dan menghindari keperluan untuk operasi pada banyak kasus-kasus. Kebanyakan orang-orang dengan scoliosis dapat hidup kehidupan-kehidupan yang penuh, produktif, dan yang normal. Orang-orang dengan scoliosis mampu menjadi hamil dan mempunyai anak-anak dengan tidak ada risiko yang meningkat untuk komplikasi-komplikasi. Mereka mungkin berada pada risiko yang meningkat untuk tambahan nyeri bagian bawah belakang selama kehamilan. Pada saat ini, tidak ada penyembuhan untuk scoliosis. Ada opsi-opsi perawatan yang baik seperti yang didiskusikan diatas. Peneliti-peneliti sedang mencoba menemukan penyebab-penyebab dari tipe-tipe yang berbeda dari scoliosis. Ini akan mudah-mudahan menjurus pada perawatan yang lebih baik atau suatu kesembuhan.
Apakah Scoliosis Itu?
Scoliosis adalah kondisi dimana kurva tulang punggung kita membengkok kesisi samping dan biasa kita kenal dengan tipe "S" atau tipe "C". Area tulang belakang yang sering membengkok terjadi pada area toracic dan lumbal. Scoliosis dapat terjadi karena congenital maksudnya dibawa dari semenjak dilahirkan oleh ibu kita atau idiopatic tidak diketahui penyebabnya atau berkembang dari waktu kewaktu oleh karena kondisi tertentu seperti cerebral palsy atau muscular dystrophy.
Idiopathic scoliosis dapat juga terjadi sebagai hasil dari ketidak seimbangan otot yang disebabkan karena adanya truma fisik oleh karena kecelakaan ataupun sebagai akibat kebiasaan yang tidak bagus yang memungkinkan otot-otot daerah punggung yang kanan lebih dominan daripada yang kira ataupun sebaliknya. Misalkan saja anak-anak dapat terkena scoliosi karena selalu mengangkat tas yang berat hanya pada satu sisi bahu saja.
Apakah Tanda-Tandanya?
1. Salah satu bahu terlihat tingi daripada bahu yang lain
2. Scapula akan terlihat lebih menonjol daripada scapula yang lain (thoracic scoliosis)
3. Jika diukur maka kepala tidak akan sejajar pada garis tengah pelvis
4. Baju akan terlihat tidak menggantung sempurna pada tubuh
5. Nyeri punggung (tidak selalu menyebabkan nyeri punggung)
6. Pada x-ray akan terlihat pembengkokak kurve tulang belakang terutama area toracic dan a
area lumbal.
Penanganan Untuk Scoliosis
Penanganan untuk scoliosis berbeda dari orang satu ke orang lain tergantung dari derajad dari pembengkokan dan dari usia pasien scoliosis. Fisioterapi dapat menggunakan brace untuk memperbaiki postur dari pasien, pemakaian brace ini disesuaikan dengan kondisi pasien maksudnya ada tidaknya kelainan yang terjadi pada punggung pasien. Seperti misalkan pasien dengan spinal fusion injury untuk mencegah nyeri punggung dan kerusakan paru dan jantung pasien harus menggunakan brace 23 jam perharinya. Brace bisa dipakai dibawah pakain yang kita kenakan.
Penguatan dan penguluran otot-otot punggung dapat ditawarkan fisioterapi untuk memperbaiki kurva yang bengkok pada tulang punggung terutama yang disebabkan oleh ketidakseimbangan otot.
Edukasi tentang bagaimana cara mengangkat sesuatu yang berat pada bahu agar seimbang dan olahraga-olahraga yang harus dihindari agar tidak memperparah scoliosis
PENGGUNAAN BRACE
